Migraine vestibulaire : définition et physiopathologie

La migraine vestibulaire est un syndrome fréquent liant migraine et vertiges. Elle touche environ 1 % de la population générale . Le terme a été officialisé en 2012 par la Bárány Society et l’International Headache Society. Il désigne des crises récidivantes de vertige chez des personnes migraineuses (avec ou sans aura visuelle) . Chaque crise dure généralement de 5 minutes à 72 heures (voire plus) . La moitié des crises au moins est accompagnée de signes migraineux typiques : céphalée pulsatile unilatérale, photophobie et phonophobie, ou aura visuelle .

La physiopathologie exacte n’est pas entièrement comprise. On observe une prédominance féminine, comme en migraine ordinaire . Plusieurs hypothèses existent : une hypoperfusion transitoire de l’oreille interne durant la crise ou une activation excessive du système trigémino-vasculaire (libérant des neuropeptides inflammatoires comme la substance P et le CGRP) . Des études d’imagerie suggèrent par ailleurs une altération des voies vestibulo-thalamo-corticales chez ces patients . En pratique, on considère que la migraine vestibulaire est liée à un dysfonctionnement central (cerveau) et/ou périphérique (oreille interne) du système de l’équilibre .

Symptômes principaux et particularités

Le symptôme central est le vertige (sensation de tournis ou d’inclinaison), souvent associé à des nausées et vomissements. Les vertiges peuvent être internes (sensation que vous tournez sur vous-même) ou externes (sensation que le monde tourne autour de vous) et surviennent parfois de façon spontanée. Ils peuvent aussi être déclenchés par le mouvement de la tête, un changement de position, ou par des environnements visuels complexes (p. ex. foule en mouvement) . La durée de chaque crise est variable (quelques minutes à plusieurs heures/jours) , ce qui la distingue nettement du vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), où les épisodes sont très brefs (<1 min) et toujours provoqués par un changement de position précis.

Durant les crises de migraine vestibulaire, les patients présentent fréquemment des symptômes migraineux classiques : maux de tête intenses, photophobie, phonophobie, parfois aura visuelle . On peut aussi noter une intolérance aux mouvements oculaires ou corporels, des perturbations visuelles et même de l’allodynie (douleur au moindre stimulus) . Entre les crises, certains patients gardent un déséquilibre persistant, une intolérance aux mouvements et un sentiment d’instabilité, souvent associés à de l’anxiété . Des acouphènes ou une légère baisse auditive peuvent parfois survenir , mais ces signes auditifs sont généralement moins marqués que dans la maladie de Ménière (qui est un diagnostic différentiel majeur) . En effet, contrairement à la maladie de Ménière, la migraine vestibulaire ne s’accompagne pas classiquement de perte auditive unilatérale progressive . De même, contrairement à la névrite vestibulaire, il n’y a pas d’atteinte brusque isolée du nerf vestibulaire : les crises de migraine vestibulaire surviennent dans un contexte migraineux connu et récidivent fréquemment, plutôt qu’en un épisode unique massif .

Critères diagnostiques

Le diagnostic de migraine vestibulaire repose sur des critères consensuels (Bárány Society/ ICHD-3) . On distingue :

• ≥5 épisodes de symptômes vestibulaires modérés à sévères (vertige interne/externe, vertige postural, vertige induit par le mouvement ou stimuli visuels complexes), durant entre 5 min et 72 h .
• Antécédent personnel de migraine (avec ou sans aura) selon les critères ICHD .
• Lors d’au moins la moitié de ces épisodes : un symptôme migraineux concomitant (céphalée migrainesque – unilatérale, pulsatile, aggravée par l’effort – ou photophobie + phonophobie, ou aura visuelle) .
• Aucune autre cause (neurologique ou ORL) n’explique mieux ces épisodes .

Ces critères ont été validés dans l’ICHD-3. En pratique, le médecin s’assure qu’il s’agit bien de crises récurrentes de vertige chez un migraineux, et qu’aucune autre étiologie vestibulaire (VPPB, syndrome de Ménière, neurinome, etc.) n’est plus probable. La présence d’antécédents migraineux typiques (par ex. céphalées unilatérales pulsatiles) oriente fortement vers la migraine vestibulaire.

Traitements médicamenteux

La prise en charge combine mesures générales (hygiène de vie, éviction des facteurs déclenchants) et traitements médicaux. En l’absence d’études de haute qualité spécifiques à la migraine vestibulaire, on applique essentiellement les traitements de la migraine « classique » .

• Traitement des crises aiguës : On utilise des antalgiques (paracétamol) ou anti-inflammatoires non stéroïdiens pour soulager la céphalée migraineuse. Les antiémétiques (métoclopramide, dompéridone) aident contre les nausées et facilitent l’assise. Les triptans (sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan…) restent le traitement de choix pour la céphalée migraineuse associée. En revanche, leur effet direct sur le vertige est limité . Une étude (rzatriptan) n’a pas démontré de bénéfice clair sur les vertiges . Ainsi, on considère souvent les triptans comme traitant surtout la douleur, tandis que le vertige peut répondre partiellement aux AINS ou à l’arrêt de l’activité.
• Traitements de fond (prophylaxie) : Ils visent à réduire la fréquence des crises. On utilise les mêmes classes qu’en migraine habituelle. Parmi les plus efficaces on compte les bêtabloquants (ex. propranolol, métoprolol) et les antiépileptiques (topiramate, valproate de sodium) . D’autres options incluent la flunarizine ou la cinnarizine (anticalciques), les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline), la lamotrigine, ou encore les anticorps anti-CGRP (médicaments récents dirigés contre le peptide CGRP) . Chaque traitement est adapté à la tolérance et aux comorbidités du patient. Par exemple, la flunarizine peut provoquer un syndrome parkinsonien à long terme , et le valproate est déconseillé en cas de grossesse. Il n’existe pas de consensus unique : on choisit selon l’expérience du médecin et les facteurs individuels (hypertension, troubles psychiatriques, etc.) . Enfin, les traitements non médicamenteux (acupuncture, bloc du nerf occipital) peuvent être proposés en complément, surtout si les options classiques échouent.

Rééducation vestibulaire et suivi

La rééducation vestibulaire (RV) est recommandée chez les patients migraineux présentant des symptômes vestibulaires persistants ou récurrents . Elle vise à « réentraîner » le système de l’équilibre et à désensibiliser le patient aux stimuli qui déclenchent le vertige. Par exemple, on utilise des posture statique et dynamique, et des exercices progressifs d’exposition à des mouvements ou environnements visuels perturbants. Ces exercices aident à améliorer l’équilibre et à diminuer l’hypersensibilité aux mouvements.

La SFORL note que la RV diminue significativement l’instabilité et l’anxiété chez les migraineux vestibulaires, au même titre que chez les patients vertigineux non migraineux . Elle apporte même une amélioration des céphalées migraineuses . La rééducation est donc complémentaire du traitement médical : elle est généralement prescrite lorsque les crises deviennent fréquentes ou que le patient décrit un déséquilibre persistant entre les crises. En pratique, la RV se fait sous la conduite d’un kinésithérapeute spécialisé (SFFRV). Elle repose sur un programme personnalisé (généralement 6–8 semaines) combinant exercices à domicile et séances supervisées.

En résumé pour le patient : la migraine vestibulaire se traite « comme une migraine » en combinant médicaments et rééducation. Il est important d’identifier et d’éviter les facteurs déclenchants (stress, manque de sommeil, alimentation…) tout en suivant un traitement adapté. Si vous souffrez de vertiges récidivants associés à la migraine, consultez un médecin ORL ou neurologue pour obtenir un diagnostic précis et une prise en charge globale, incluant éventuellement une rééducation vestibulaire.

Loïc Taureau, kinésithérapeute vestibulaire – Saint-Prest / Chartres

Bibliographie

• Lempert T. et al., Vestibular migraine: Diagnostic criteria (Update), J Vestib Res 22 (2022) .
• Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie (SFORL), Recommandations 2023 – Place de la rééducation dans la prise en charge des vertiges d’origine vestibulaire .
• Smyth D. et al., Treatment of vestibular migraine: a practical review, Brain 145 (2022) .
• Société Française de Kinésithérapie Vestibulaire (SFKV/SFFRV), Migraine vestibulaire – Fiche patient (2021) .

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