Les études récentes montrent que les vertiges et étourdissements persistent chez une fraction non négligeable de patients plusieurs mois après l’infection. Environ 10–18 % des patients suivis à long terme signalent des vertiges ou étourdissements après une Covid, avec une prévalence plus élevée (≈18 %) chez ceux hospitalisés . Les patients décrivent essentiellement des sensations de tête qui tourne ou de perte d’équilibre (« manque d’équilibre ») accompagnées parfois de nausées, de flou visuel transitoire ou d’une instabilité en marchant . Une baisse de tension artérielle à la position debout (hypotension orthostatique) est fréquemment recherchée et peut être responsable de malaises en position verticale . Ces symptômes post-Covid ont été rapportés aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant . En pédiatrie, des formes impliquant une intolérance orthostatique (POTS) sont fréquemment observées chez des adolescents après une infection à SARS-CoV-2 , expliquant des vertiges et palpitations déclenchés à la station debout. D’autres patients, en particulier adultes, ont un tableau de vertiges chroniques non rotatoires, souvent décrits comme une instabilité permanente aggravée par la position debout ou les stimuli visuels complexes (phénomène de « flou » visuel) .

Origines physiopathologiques possibles

Plusieurs mécanismes sont invoqués pour expliquer ces vertiges post‑Covid. D’abord, le virus SARS-CoV-2 peut directement atteindre le système vestibulaire. Des cas de névrite vestibulaire ou labyrinthite sont décrits, suggérant une lésion virale de l’oreille interne . Des études montrent qu’après Covid-19 les patients ont plus souvent des signes de déficit vestibulaire (nystagmus unilatéral, réaction calorique altérée) qu’une population témoin . Le virus possède un tropisme neurotropique et une atteinte des voies vestibulaires centrales est aussi possible, d’où l’apparition de vertiges d’origine neurologique chez certains patients . Par ailleurs, la Covid-19 induit une forte inflammation systémique et un état pro-thrombotique ; on émet l’hypothèse que de micro-thromboses ou des perturbations microcirculatoires dans la cochlée ou les noyaux vestibulaires pourraient aggraver le dysfonctionnement auditif/vestibulaire .

Au-delà des effets directs du virus, on incrimine un « syndrome post-infectieux » avec inflammation persistante du système nerveux et modification du traitement central de l’équilibre. Des facteurs psychiques (anxiété, stress chronique) peuvent entretenir un vertige fonctionnel : le PPPD (Persistent Postural‑Perceptual Dizziness) est défini comme un vertige non rotatoire chronique (au moins 3 mois) avec instabilité permanente, exacerbé par la station debout, les mouvements et les environnements visuels complexes . Enfin, le déconditionnement physique (chute de forme, inactivité prolongée) et la fatigue sévère post-Covid participent au mal-être général et favorisent ces vertiges. En résumé, les vertiges post-Covid sont probablement multifactoriels, résultant d’une combinaison de lésion vestibulaire directe, de dysfonction vasculaire/inflammatoire, d’un dérèglement autonome et de facteurs psychosomatiques .

Types de vertiges observés

On retrouve après Covid les mêmes entités vestibulaires classiques que dans la population générale :

• Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) : des cristaux déplacés dans un canal semi-circulaire postérieur provoquent des épisodes brefs de vertige déclenchés par le mouvement rapide de la tête. Plusieurs cas de VPPB survenus dans les semaines suivant l’infection ont été rapportés . Leur présentation est typique : vertiges rotatoires de quelques secondes lors des changements de position, avec nystagmus horizontal rotatoire caractéristique au test de Dix-Hallpike.
• Névrite/labyrinthite vestibulaire : c’est un vertige aigu prolongé (jours à semaines) souvent précédé de syndrome viral. Les patients ont un vertige continu rotatoire, avec nausées/vomissements, un nystagmus horizontal unilatéral et une hypoacousie unilatérale dans certains cas. Des cas post-Covid suggèrent que le virus peut déclencher une inflammation du nerf vestibulaire, tout comme d’autres virus respiratoires .
• Migraine vestibulaire : chez certains sujets migraineux, la Covid peut déclencher ou aggraver des épisodes récurrents de vertiges migrainiques (vertige associé à céphalées, photophobie, phonophobie), avec des attaques qui durent de quelques minutes à plusieurs heures.
• Vertiges d’origine centrale : rares, ils incluent l’accident vasculaire cérébral vertébrobasilaire ou d’autres lésions cérébelleuses. Ils se manifestent par un vertige avec nystagmus vertical ou multidirectionnel, et s’accompagnent de signes neurologiques (dysarthrie, ataxie…). On y pense surtout en présence des signes d’alerte ci-dessous.
• PPPD et vertiges fonctionnels chroniques : il s’agit d’un syndrome postural-perceptif persistant. Les patients décrivent des étourdissements chroniques, une sensation de balancement ou de « tête lourde » présents au moins 3 mois, sans vertige rotatoire net . Les symptômes sont majorés par la position debout, le mouvement et l’exposition à des lieux visuellement complexes (grandes surfaces, foule). Cette forme de vertige chronique d’origine fonctionnelle a été retrouvée chez certains patients après Covid, en partie liée au déconditionnement et à l’anxiété.

Spécificité pédiatrique. Chez l’enfant, les mêmes tableaux peuvent apparaître, mais un VPPB chez un enfant doit être abordé avec prudence. En effet, le VPPB est rare chez le jeune enfant et doit faire suspecter une étiologie centrale (lésion cérébelleuse) . De plus, comme évoqué, les enfants post-Covid présentent souvent une dysautonomie (malaises orthostatiques, POTS) plus qu’un vertige rotatoire classique. Enfin, la survenue de vertiges chez l’enfant justifie généralement un bilan neurologique et ORL soigné.

Signes rassurants et signes d’alerte

Il est essentiel de distinguer un vertige bénin d’un tableau grave pour orienter la prise en charge. Parmi les signes de gravité (« drapeaux rouges ») qui doivent faire évoquer une origine centrale et motiver une prise en charge urgente figurent  :

• Vertige très intense ou prolongé : impossibilité de se tenir debout sans tomber, vertige persistant depuis des jours.
• Début brutal inexpliqué : vertige survenant sans facteur déclenchant (ni mouvement de tête ni stress), surtout si c’est la première crise.
• Signes neurologiques associés : toute paralysie (membre, visage, voile du palais), troubles de la parole, ataxie ou autres déficits neurologiques.
• Céphalées inhabituelles : céphalée très violente et soudaine (rares dans les vertiges bénins) ou céphalées occipitales atypiques.
• Nystagmus atypique : nystagmus pur vertical, multidirectionnel ou non inhibé par la fixation visuelle, ainsi que tout œil qui dévie sans correspondre au sens du nystagmus (signe de disharmonie) .
• Facteurs de risque vasculaires : âge >60 ans, antécédents cardiovasculaires (hypertension, diabète, AVC, etc.).

En présence de ces éléments (notamment déficit neurologique ou nystagmus central), il faut envisager un bilan neurologique/ORL urgent et souvent des examens d’imagerie cérébrale .

En revanche, un vertige est habituellement bénin si l’examen clinique est strictement normal en dehors de l’accès vertigineux , et s’il survient dans un contexte typique. Par exemple, un épisode bref de vertige déclenché uniquement par la rotation de la tête, accompagné d’un nystagmus horizontal rotatoire qui s’amortit lors de la fixation visuelle, est classique. De même, l’absence totale d’anomalie à l’examen neurologique (pas de signe cérébelleux, pas de trouble oculaire en dehors des crises) oriente vers une étiologie périphérique bénigne . Un bilan ORL (audiogramme, tympanogramme, etc.) aide à écarter d’autres diagnostics comme la maladie de Ménière ou les labyrintites bactériennes.

Prise en charge et rééducation vestibulaire

La prise en charge des vertiges post-Covid se fait d’abord en identifiant la cause : traitement symptomatique (antivertigineux, hydratation) et, si possible, la correction de l’origine (par exemple, antibiotiques si labyrinthite bactérienne). Lorsque le vertige persiste en raison d’un dérèglement vestibulaire périphérique, la rééducation vestibulaire est le traitement de première intention . Ce programme de kinésithérapie adapté comporte des exercices de repositionnement des otolithes (manœuvres d’Epley ou Semont pour le VPPB) et surtout des exercices de stimulation réciproque des systèmes sensoriels (perception visuelle, proprioception et vestibule) afin de « recalibrer » l’équilibre postural. Les études rapportent que la rééducation vestibulaire améliore significativement les symptômes et la qualité de vie . Par exemple, un récent travail montre que la plupart des patients post-Covid avec handicap dû aux vertiges répondent bien aux exercices vestibulaires, qui soulagent particulièrement les problèmes lors des mouvements rapides de la tête ou des efforts physiques .

Selon les cas, une rééducation orthoptique (pour les troubles visuels), un encadrement physiothérapique global (cardio-respiratoire) ou une prise en charge psychologique (thérapies cognitivo-comportementales en cas d’anxiété sévère) seront indiqués. En pratique, une rééducation vestibulaire régulière (en cabinet ou à domicile guidé) est recommandée dès qu’un trouble vestibulaire est identifié . Elle doit être progressive (on augmente les exercices au fil des semaines) et souvent supervisée par un kinésithérapeute formé. Enfin, les sociétés savantes (SFORL, SFFRV en France, Bárány Society) insistent sur l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire du « Covid long », associant ORL, neurologue, rééducateur et psychologue pour traiter l’ensemble des symptômes résiduels. Les vertiges post-Covid peuvent s’améliorer progressivement, mais une rééducation adaptée demeure le cœur du traitement pour restaurer l’équilibre et la confiance lors des déplacements .

Loïc Taureau, kinésithérapeute vestibulaire – Saint-Prest / Chartres

Sources : sociétés savantes d’oto-neurologie (SFORL, Bárány Society) et revues ORL/neurologie récentes . Ces références apportent des données épidémiologiques et des recommandations destinées aux professionnels, adaptées pour un public de patients bien informés.